Ehpad et maltraitance : Comment sortir de la crise ?

En publiant un livre au titre on ne peut plus explicite, « Les Fossoyeurs », le journaliste Victor Castanet entend dénoncer le « système » mis en place selon lui par Orpea, l’un des géants de la gestion d’Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) lucrative. Si l’on en croit son enquête, la politique de réduction des coûts menée au sein de ce grand groupe privé entraînerait des situations de maltraitance des résidents et du personnel.

La publication de l’ouvrage a mené au remplacement du directeur général d’Orpéa, et a entraîné l’ouverture d’une inspection par l’Agence régionale de santé d’Île-de-France. Si les faits relatés dans cet ouvrage sont avérés, ils sont effrayants et indignes de notre nation. Mais ce n’est cependant pas la première fois qu’est dénoncée la façon dont nos aînés sont pris en charge dans le monde opaque et feutré des Ehpad.

Comment en est-on arrivé là ? Quelles mesures permettront d’améliorer la situation ? Les réponses existent : les constats ont été faits, les propositions ont été formulées. Elles sont à la fois chiffrées et inventives. Rappel des faits.

Aux origines de la crise

Ce l’on nomme aujourd’hui « le scandale des Ehpad » a éclaté à l’été 2017 : leurs personnels ont lancé deux grèves nationales, afin de dénoncer leurs conditions de travail. Ce travail est non valorisé à la hauteur des missions qui leurs sont confiées est vécu « à la chaîne » : vingt toilettes pour une aide-soignante (7 minutes par personne âgée dépendante et font perdre le sens du soin. Les causes profondes du malaise tiennent aux nouveaux modes d’organisation du travail effectué par les infirmiers, aides-soignants, auxiliaires et agents spécialisés auprès des résidents

La France est en effet engagée dans un vaste mouvement de « modernisation » des soins aux personnes âgées dépendantes, qui s’aligne sur les standards d’un nouveau management public en vigueur dans un nombre croissant de pays, le même qui fait tant souffrir les hôpitaux, car la culture du chiffre, de l’évaluation, des protocoles, de la standardisation des soins les déshumanise. Les besoins des résidents sont désormais évalués selon une grille baptisée « Autonomie gérontologique et groupes iso-ressources » (AGGIR). Cet outil vise à mieux ajuster les ressources des Ehpad aux besoins, mais il ne reflète pas les besoins réels, qui ne sont pas uniquement fonctionnels, mais aussi – et surtout – relationnels. Les soignants ne s’y trompent pas : ils demandent du temps et des moyens humains.

Un constat alarmant

En septembre 2017 une mission « flash » a été lancée par Agnès Buzin, alors ministre de la Santé. Déjà le rapport des députées Monique Iborra et Caroline Fiat sur les conditions de travail dans les Ehpad dressait un constat alarmant.

Loin de se présenter comme des lieux d’accueil de personnes âgées, les quelque 7 000 établissements concernés font face à des personnes à 83 % très dépendantes, dont un tiers est atteint de maladies de type Alzheimer. Le sous-effectif est généralisé, avec trois personnes soignantes pour dix malades, quand le rapport indique qu’il en faudrait au minimum le double.

Résultat : une prise en charge dégradée, un taux d’accident du travail de 9,4 % (plus élevé que dans le bâtiment), un taux d’absentéisme élevé (10 %) et une incapacité à recruter sur ces métiers précaires, mal payés et aux conditions de travail difficiles.

Le rapport propose un « ratio opposable de personnel par résident » que chaque établissement devrait respecter aujourd’hui nous sommes à 0,6 soignants par résidents. La défenseure des droits Claire Hedon, dans son rapport du 4 mai 2021 en réclame 0,8 et nous, soignants, nous en souhaiterions 1/1.

Les rapporteuses proposent également le concept d’Ehpad hors les murs et des nouveaux modèles d’hébergement et d’habitat partagés. Le gouvernement affiche de son côté une volonté d’améliorer la situation dans les Ehpad. Les moyens ont été renforcés de 100 millions d’euros en 2018, et déployés lors d’un plan annoncé par la ministre de la santé pour l’horizon 2019-2021, mais la pandémie de Covid-19, n’a pas permis d’en ressentir les effets sur le terrain. Cette situation de crise vient en écho avec celle vécue à l’hôpital, où les personnels perdent le sens du soin, se sentent « robotisés » et proches de la maltraitance.

Durement impactés par la Covid-19, les Ehpad ont payé le prix fort de cette situation antérieure : manque de moyens humains et de protection, de tests, aboutissant à parfois plus de 30 % de décès , laissant ces structures exsangues, les familles endeuillées et en colère… Ces structures peinent plus que jamais à recruter, à cause des conditions de travail, du manque de reconnaissance, des bas salaires, et de la surcharge de travail. Et la situation ne s’arrangera pas dans les années à venir, aggravée par le vieillissement de la population française.

En 2060, deux fois plus de personnes âgées dépendantes en France

D’après les projections de l’Insee, le nombre des plus de 85 ans passera dans notre pays de 1,4 million à ce jour à 5 millions en 2060. Notre société vieillit, ce qui peut être considéré comme véritable chance si l’on vieillit sans dépendance et en bonne santé.

Mais pour 15 % des plus de 85 ans, les pertes d’autonomie, que l’on mesure à l’aide de la grille AGGIR, ne permettent plus le maintien au domicile. Un accueil en Ehpad s’impose alors, le plus souvent en urgence et sans le consentement de la personne concernée. Depuis le début des années 2000, ces structures ont remplacé les maisons de retraite.

Peu médicalisées, elles ont une double vocation : accueillir des personnes « dépendantes » (GIR 4-3) voire « très dépendantes » (GIR 1-2) et les accompagner dans tous les actes de la vie quotidienne (toilette, prise de médicament, repas, etc.). On en dénombre 41 % dans nos Ehpad, une proportion bien au-dessus de la moyenne européenne (32 %). Or, d’ici à 2060, on s’attend à un doublement du nombre des personnes âgées dépendantes. Il faudra faire appel à des financements particuliers de la dépendance.

En 2019 ce coût était de 30 milliards d’euros, dont 24 milliards pris en charge par la dépense publique (pour rémunérer les personnels, et le forfait soins), mais le reste à charge pour les personnes concernées et les familles est encore très important précise Thierry Beaudet président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Derrière ces chiffres se cachent des enjeux éthiques, sociétaux et politiques dont il faut encore s’emparer.

Des enjeux éthiques, car seules 5 à 15 % des personnes qui sont accueillies en EHAPD le sont de leur plein gré, alors que l’on ne déploie pas assez de structures intermédiaires ni de solution pour un maintien au domicile le plus longtemps possible. Cette situation, connue depuis longtemps, n’est plus abordée que par le prisme du scandale, alors que les familles, les résidents, les soignants sont en grande souffrance quand leurs voix ne sont plus entendues.

Des enjeux sociétaux, car c’est ensemble qu’il faut œuvrer à changer le regard de notre société et de nos décideurs sur le grand âge avec dépendances, pour poser les bases d’une société bienveillante et inclusive.

Enfin, des enjeux politiques, car chaque candidat à l’investiture suprême devrait inscrire la thématique du grand âge et de la perte d’autonomie au cœur de ses préoccupations, et s’engager à produire des résultats sur ses cinq années de mandature.

Mais avant tout, il est probablement indispensable de se poser une question essentielle : les Ehpad constituent-ils une réponse adéquate à la grande dépendance ?

Exclusion et ghettoïsation

Le CCNE (comité consultatif national d’éthique) avait été sollicité sur la question « Quel sens à la concentration des personnes âgées entre elles, dans des établissements dits d’hébergement ? ». Son avis n°128, publié en février 2018, dénonce la concentration, l’institutionnalisation forcée (qui se passe du consentement des personnes concernées), la ghettoïsation et l’indignité de la condition des personnes âgées en France.

Exclues de la société, reléguées dans ses marges, ces personnes éprouvent un sentiment d’indignité et se sentent « de trop ». D’ailleurs, dans les institutions gériatriques, 40 % des résidents présentent un syndrome dépressif et 11 % ont des idées suicidaires.

Le CCNE invite aussi à revoir l’organisation des Ehpad pour sortir de cet univers « concentrationniste », en favorisant les alternatives (habitat intergénérationnel, autogéré, les résidences autonomie, etc.) et en réfléchissant à « Ehpad hors les murs », dans de petites structures intégrées dans le tissu urbain de proximité. Il est nécessaire d’assouplir les normes qui, au nom du principe de précaution, entravent la liberté d’aller et venir et brident les activités du quotidien.

Plus récemment, le 28 mars 2019, Dominique Libault, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale, a remis son rapport récapitulatif de la concertation « Grand âge et autonomie », lancée en septembre 2018.

Parmi les 175 propositions pour « passer de la gestion de la dépendance au soutien à l’autonomie », on trouve un plan national pour les métiers du grand âge. Celui-ci propose :

• une hausse des effectifs ;
• une transformation des modes de management  ;
• la prévention des risques professionnels ;
• la montée en compétences à travers une politique de formation ambitieuse ;
• le développement de perspectives de carrière en faveur de l’attractivité des métiers du grand âge et d’une meilleure structuration de la filière ;
• un soutien financier de 550 millions d’euros pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile, afin d’améliorer le service rendu à la personne âgée et de revaloriser les salaires des professionnels.

Une hausse de 25 % du taux d’encadrement en EHAPD d’ici 2024 par rapport à 2015 est proposée, soit 80 000 postes supplémentaires auprès de la personne âgée, pour une dépense supplémentaire de 1,2 milliard d’euros.

Ces propositions ont suscité beaucoup d’attentes. Et beaucoup d’espoirs déçus, car la loi « grand âge », annoncée en septembre 2021, a été depuis reportée sine die.

Aujourd’hui pour sortir du constat alarmant de l’existence d’une maltraitance systémique en matière de prise en charge dans certains Ehpad, il faudra beaucoup qu’une nième enquête flash proposée hier par l’actuel ministre de la Santé et des Solidarités… Si notre société devait être jugée à l’aune du soin qu’elle porte à ses aînés, la sentence serait certainement peu enviable… Il faut de toute urgence réveiller les consciences en proposant de nouvelles formes de solidarités !

Pour aller plus loin : « Vieillir n’est pas un crime, pour en finir avec l’âgisme », Éditions du Rocher, septembre 2021.

Véronique Lefebvre des Noettes, Psychiatre du sujet âgé, chercheur associé au Laboratoire interdisciplinaire d’étude du politique Hannah Arendt (Université Paris-Est Créteil), co-directeur du département de recherche Éthique biomédicale du Collège des Bernardins, Collège des Bernardins

Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. Lire l’article original.